论文标题：Liver Cirrhosis: Evolving Definitions, and Recent Advances in Diagnosis, Prevention and Management

论文链接： https://www.mdpi.com/2673-4389/5/3/28

期刊名：Livers

期刊主页： https://www.mdpi.com/journal/livers

文章导读

本文综述整合 CANONIC、PREDICT 等重要临床研究成果，总结近年来提出的以非急性失代偿（NAD）、急性失代偿（AD）和慢加急性肝衰竭（ACLF）为核心的动态疾病分层理念；围绕肝硬化流行病学、多元致病因素、发病机制、现代无创诊断体系、各类预后评估工具、综合治疗策略、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、失代偿并发症规范化管理以及未来精准医学发展方向展开系统梳理。文章系统介绍病毒性、酒精性、代谢相关等不同病因肝硬化的流行病学特征及诊疗策略，同时探讨 COVID-19 疫情对全球肝病诊疗及疾病负担造成的影响。全文兼顾基础病理机制、临床诊疗实践、预后风险评估及前沿研究进展，覆盖肝硬化病因识别、疾病分层、诊断评估、并发症管理及长期随访等主要临床环节，为肝病临床医师提供具有循证依据和临床参考价值的综合性综述。

图形摘要

肝硬化的病因、发病机制、诊断与疾病全程管理

本文系统梳理肝硬化的基础理论体系：首先概述酒精相关肝病、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等八大类病因，并指出多种病因共存可加速肝纤维化及肝硬化进展；病理生理方面阐述慢性肝损伤激活肝星状细胞，引起肝纤维化、肝窦重构及肝内血管阻力增加，最终形成门静脉高压，同时强调肠–肝轴失衡、肠道菌群紊乱及细菌易位促进全身炎症反应，在疾病进展和失代偿中发挥重要作用；自然史部分总结近年来提出的以非急性失代偿（NAD）、急性失代偿（AD）及慢加急性肝衰竭（ACLF）为代表的动态疾病分层理念，比较不同阶段的炎症特征、生物标志物及预后差异，并指出重度腹水、高胆红素及部分新型生物标志物可预测 NAD 向 AD 进展；诊断部分系统总结体格检查、超声、CT/MRI、瞬时弹性成像等无创影像学检查及 FIB-4、ELF 等血清学纤维化评分，指出肝活检目前主要用于病因不明确时明确病因，而非纤维化分期，HVPG 仍是门静脉高压诊断的参考标准，同时介绍肝细胞癌每 6 个月进行超声联合 AFP 监测的筛查策略；此外总结 Child–Pugh、MELD 系列、CLIF-C 及 FIPS 等预后评分体系，分别适用于长期预后评估、肝移植优先级、急性失代偿患者风险分层及 TIPS 术后预后评估，并补充 COVID-19 疫情对肝病诊疗、病毒性肝炎防控及酒精相关肝病负担造成的不利影响。

图 1. 肝硬化的临床病程没有可预测的轨迹

肝硬化的综合治疗与基础管理策略

围绕肝硬化的综合管理建立整体治疗框架，强调治疗目标包括控制或去除病因、延缓或预防失代偿、监测肝细胞癌及食管胃静脉曲张、积极处理并发症、评估预后及肝移植适应证。基础治疗包括戒酒、控制代谢危险因素、规律运动、合理营养支持及维持充足蛋白摄入，必要时补充维生素和微量元素，并建议完成甲型肝炎、乙型肝炎、流感及肺炎球菌等疫苗接种；同时强调合理使用药物，避免可能加重肝肾损伤或诱发失代偿的药物。对于门静脉高压，推荐以非选择性 β 受体阻滞剂（尤其卡维地洛）作为一级预防的重要措施，并结合病因治疗及并发症管理实施综合干预。作者强调，随着病因得到有效控制，部分患者有望实现再代偿（recompensation），提示肝硬化管理正逐渐向病因控制、长期综合管理及个体化治疗模式转变。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的临床应用

TIPS 通过介入方式在肝内建立门静脉与肝静脉之间的分流通道，通常采用覆膜支架完成门体分流；对于常规 TIPS 无法实施的患者，可采用直接肝内门腔分流术（DIPS）作为替代方案。文章阐述 TIPS 术后可显著降低门静脉压力，改善门脉高压引发的全身血流动力学紊乱，并有助于控制部分门静脉高压相关并发症，但同时增加门体分流和肝性脑病发生风险。临床适应证主要包括难治性腹水、复发性肝性胸水及急性或难治性食管胃静脉曲张出血等门静脉高压相关并发症。相比裸支架，覆膜支架具有更好的长期通畅率，并改善相关临床结局。文章同时指出，高 MELD 评分、严重心肺疾病及肌少症患者术后风险较高，8–10 mm 覆膜支架可在降低门静脉压力与减少肝性脑病风险之间取得较好的平衡。此外，FIPS 评分可用于 TIPS 患者的长期预后评估，有助于预测术后失代偿及死亡风险。

肝硬化并发症的规范化诊疗

腹水部分依据严重程度提出阶梯式管理方案，包括限钠饮食、利尿剂、大容量腹腔穿刺联合白蛋白输注、TIPS、植入式腹水泵及肝移植，并介绍长期白蛋白治疗在部分患者中的潜在临床获益。针对自发性细菌性腹膜炎（SBP），明确腹水中性粒细胞计数诊断标准，推荐经验性第三代头孢菌素联合白蛋白治疗，并针对高危患者实施预防性抗菌治疗。对于食管及胃底静脉曲张出血，系统介绍限制性输血、血管活性药物、内镜治疗（套扎或组织胶注射）及早期或抢救性 TIPS 等治疗策略。肝性脑病部分总结从隐匿性到显性肝性脑病的临床特点，推荐乳果糖作为一线治疗，必要时联合利福昔明，并介绍支链氨基酸、补锌、粪菌移植及门体分流栓塞等辅助治疗措施。此外，还涵盖肝肾综合征、低钠血症、肌肉痉挛、肌少症、肝肺综合征等并发症的发病机制及处理原则，并指出对于部分终末期失代偿患者，肝移植仍是最终治疗选择，全面概括了肝硬化失代偿期主要并发症的规范化管理策略。

图 2. SAAG 在确定腹水病因中的应用

未来展望

未来研究将进一步阐明非急性失代偿（NAD）、急性失代偿（AD）及慢加急性肝衰竭（ACLF）的病理机制，并持续探索细胞死亡相关的新型生物标志物；诊断方面，弹性成像、多组学生物标志物、基因检测及人工智能等技术有望进一步提高无创风险分层能力，减少有创检查需求；治疗方面，将持续探索肠–肝轴微生态调控、抗纤维化治疗及降低门静脉压力的新型药物，包括他汀类、PPAR 激动剂、SGLT2 抑制剂等候选治疗策略；此外，人工肝支持系统、细胞治疗、基因编辑及肝脏再生等新技术有望进一步拓展终末期肝病治疗手段。文章最后强调，未来肝硬化管理将更加注重精准医学，根据病因、生物标志物及遗传背景制定个体化治疗方案，并通过多学科综合管理进一步改善患者长期预后。

小结

该综述全面总结了近年来肝硬化领域的重要研究进展，重点介绍了以非急性失代偿（NAD）、急性失代偿（AD）和慢加急性肝衰竭（ACLF）为代表的动态疾病分层理念，进一步完善了传统代偿 / 失代偿分类；在诊疗方面，强调瞬时弹性成像及血清纤维化评分等无创评估方法的广泛应用，可减少部分患者对肝活检及 HVPG 等有创检查的需求，并系统梳理 Child–Pugh、MELD、CLIF-C、FIPS 等预后评分的适用场景，归纳门静脉高压、腹水、静脉曲张出血、肝性脑病等主要并发症的规范化管理策略，同时详细介绍 TIPS 的适应证、支架选择及术后风险评估。流行病学方面，文章指出随着 HBV 疫苗接种和 HCV 抗病毒治疗的发展，病毒性肝炎相关肝硬化负担逐渐下降，而 MASLD 和酒精相关肝病所占比例持续上升，COVID-19 疫情进一步干扰全球肝病诊疗、加重各地疾病管理负担。最后，文章展望了肠–肝轴调控、抗纤维化治疗、人工智能辅助无创评估、基因治疗及再生医学等未来发展方向，强调肝硬化管理将更加注重基于病因、生物标志物及遗传背景的个体化综合管理，以进一步改善患者的长期预后。

期刊简介

Livers (ISSN: 2673-4389)是一个国际型开放获取英文学术期刊，期刊主题涵盖所有形式的肝炎，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂性肝炎，肝硬化，胆道疾病，药物性肝损伤，遗传性和代谢性肝病及其并发症，癌症与药物代谢，肝细胞癌，肝纤维化，肝病免疫学，肝病学营养，肝病病理学，肝病的诊断和治疗。为肝病学多学科领域的基础、转化和高级临床研究提供平台。目前已被 ESCI（Web of Science）、Scopus 等国际权威数据库收录。

	主编： Prof. Dr. Hartmut W. Jaeschke University of Kansas Medical Center, Kansas City, KS 66160, USA
	副主编：Prof. Dr. Ralf Weiskirchen RWTH University Hospital Aachen, D-52074 Aachen, Germany